Как не платить за лечение по ОМС Рекомендации страховой медицинской организации

Случаи нарушения прав пациентов в медицинских учреждениях, в подавляющем большинстве случаев становятся возможными из-за незнания гражданами своих прав в системе обязательного медицинского страхования.

Подробное описание видов, условий и порядков оказания бесплатной медицинской помощи содержится в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, ежегодно утверждаемой правительством РФ. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях, указаны предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Что положено бесплатно

Бесплатно каждому гражданину, застрахованному по ОМС, положена первичная медико-санитарная помощь, то есть поликлиническая (в том числе, первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, то есть лечение в больнице (включая высокотехнологичную помощь), а также скорая медицинская помощь.
При наличии медицинских показаний лечащий врач бесплатно выдает пациенту направления на диагностические исследования (инструментальные и лабораторные) и на лечение.
Если пациент лечится в больнице, бесплатно по полису ОМС осуществляется при необходимости транспортировка в другую медицинскую организацию для консультации или для перевода на лечение. Не может взиматься плата и за ознакомление с медицинской документацией и получение ее копии.
Также медицинская организация при невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом обязана направить его в рамках территориальной программы ОМС в другую организацию, работающую в системе ОМС, на бесплатной основе.
Нужно знать что, если нарушаются сроки оказания медицинской помощи, а вам предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение ваших прав и повод сообщить об этом.
При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях, то есть в поликлинике, лекарственные препараты, назначаемые вам лечащим врачом, не оплачиваются за счет средств ОМС. Лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны и оплачиваются из средств ОМС.

Куда обращаться за помощью

Если у пациента возникли сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь (или любые другие вопросы, связанные с порядком получения бесплатной медицинской помощи) необходимо обратиться к страховым представителям – сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на полисе ОМС или на сайте.
Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с руководством больницы и вопрос будет решен.
В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медицинскую помощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, советуем сохранять чек/договор на предоставление платных услуг. Но нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств.
Застрахованный гражданин может обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. К заявлению необходимо приложить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и тому подобное) и факт ее оплаты (чек и/или копию чека, квитанцию об оплате).
На основании представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права.

Дополнительную информацию по обязательному медицинскому страхованию Вы можете получить по телефону горячей линии: 8-800-333-60-03 (звонок по России бесплатный). Адрес сайта: www.makcm.ru

Филиал АО «Медицинская акционерная страховая компания» в г. Назрань